This Form cannot be submitted until the missing fields (labelled below in red) have been filled in
Please note that all fields followed by an asterisk must be filled in.
Ik ben op deze webpagina :(meerdere keuzes zijn mogelijk)*	A omdat ik zelf mijn aambeien wil verhelpen B omdat ik informatie zoek over het oplossen van aambeien C Anders
Ben jij geïnteresseerd in een Nederlandstalige manual over het zelf oplossen van aambeien met de Gentle Touch methode?*	A Ja B Nee
Hoeveel is een manual met bruikbare informatie waard voor jou?	A 8 tot 12 Euro B 12 tot 15 Euro C 15 Euro en meer